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CUESTIONARIO

Complete nuestro cuestionario para que podamos atenderle

Nombre

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Fecha de nacimiento

Apellido

Fecha de intervención

Edad

Talla

Peso

De qué se va a operar

¿Es usted alérgico a alguna medicación/producto? *

Si

No

¿Tiene tensión arterial alta? *

Si

No

¿Padece alguna enfermedad en la actualidad? *

Si

No

¿Ha padecido previamente alguna enfermedad? *

Si

No

Quién le va a operar

clínica en la que se realizó el tratamiento / intervención

Indique a que, en caso afirmativo

¿Es usted fumador? *

Si

No

indique de que se operó y el año

¿Se ha operado anteriormente? *

Si

No

¿Tuvo algún problema con la anestesia? *

Si

No

Indique si ha sufrido o sufre alguna de las enfermedades que a continuación se citan

Enfermedades de pulmón ( bronquitis, asma, etc. *

Si

No

Enfermedades del hígado *

Si

No

Enfermedades del riñón *

Si

No

A continuación puede hacer algún comentario sobre cuestiones no preguntadas

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Si

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ANEXIÓN

anexion@anexion.es

Nº R.E.S. 4000015

Plaza Sta. Catalina, 1, 30004 Murcia, España

Tlf 656 91 11 51

www.fotografodemurcia.es

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